糖尿病慢性肢体威胁性缺血（chroniclimb-threateningischaemia，CLTI）是一个具有挑战性的临床问题，这些患者存在着糖尿病足溃疡（diabeticfootulceration，DFU）和肢体丧失的高危风险。因为合并神经病变，这些患者即使存在着严重的足部缺血，通常很少表现出典型间歇性跛行或静息痛症状，首次就诊即表现为组织缺失。DFU大多合并神经病变，即以神经性溃疡和神经缺血性溃疡为主，而单纯缺血性溃疡一般发生于非糖尿病患者。糖尿病CLTI与非糖尿病CLTI相比，DFU的风险更高、预后更差，治疗上更具挑战性。由于人类预期寿命的提高、人口的迅速老龄化以及糖尿病发病率迅猛增高，糖尿病性下肢缺血给全球医保系统和专业治疗人员带来的负担和压力越来越沉重。
国际糖尿病足工作组（InternationalWorkingGroupontheDiabeticFoot，IWGDF）于年发布的第1版国际糖尿病足临床指南以来，已经进行过多次更新，新版指南中更加明确地指出：对于糖尿病患者的下肢缺血，肢体救助治疗机构应该具备专业设施与机制，通过最佳药物治疗、快速诊断、及时以血管腔内介入或开放外科手术等技术手段进行血管重建，结合专业化伤口管理，形成以多学科专业化团队为基础的整体治疗，以取得良好的治疗效果与保肢率。
“糖尿病下肢缺血的治疗”是对IWGDF新版国际糖尿病足临床指南中有关腔内血管重建部分的详细补充，对腔内血管治疗的常规技术（如顺行真腔和内膜下开通）、复杂病变的高级技术（如逆行内膜下开通和足背-足底弓开通或者甚至深静脉动脉化）以及各种不同治疗方式的选择进行了全面综述。这些技术和内容，对于我国目前越来越普及的糖尿病下肢血管病变腔内介入治疗，能够起到规范与引领的作用。
一、诊断
由于糖尿病与周围动脉病变（peripheralarterialdisease，PAD）具有高度相关性，对于没有足部组织缺损的糖尿病患者，即使不存在典型PAD症状和体征，仍然需要每年进行临床检查和足部动脉搏动的触诊。如果糖尿病患者一旦出现了足部组织缺损，则应立即进行足部血供评估和PAD筛查。也就是说，所有DFU患者必须紧急进行专业的PAD检查，因为依靠单纯的临床体检并不能可靠地排除PAD。
无创血管检查，包括足部动脉多普勒波形、踝部动脉收缩压、踝肱指数（ankle-brachialindex，ABI）、足趾动脉收缩压以及趾肱指数（toe-brachialindex，TBI）等，这些指标应该同时进行检查并进行综合评估，因为目前尚不能依靠某一指标或者明确阈值可靠地排除糖尿病患者的CLTI。自主神经病变和动脉中层钙化可能导致ABI假阴性。目前的共识是，在ABI为0.9~1.3、TBI≥0.7和足部动脉多普勒波形呈三相的情况下，存在PAD的可能性较小。
如果无创血管检查结果异常，则需要紧急进行血管超声多普勒扫描或横断面血管成像来评估病变的解剖分布以及动脉狭窄或闭塞的严重程度。如果无创血管检查结果在正常范围内，DFU在系统化专业伤口治疗的情况下仍然不能在6周内愈合，仍然应该考虑进行血管成像检查和血运重建治疗。如果DFU患者的踝部动脉压力50mmHg（1mmHg=0.kPa），ABI0.5，足趾压30mmHg或经皮氧分压25mmHg，则必须考虑紧急血运重建治疗。
在制定诊疗计划时，可以使用美国血管外科学会的伤口-缺血-足部感染分类系统（wound/ischaemia/footinfectionclassificationsystem，WIFI）来预测和评估DFU患者血运重建的益处和截肢的风险。WIFI分类评分比较客观，依据临床测量确定组织缺失程度；依据无创生理检查（ABI、踝动脉收缩压和经皮氧分压）确定缺血严重程度；依据IWGDF标准确定感染严重程度。WIFI系统还强调了大多数患者的肢体缺血没有明显的血流动力学阈值，目前的主要判断依据是足部动脉多普勒谱型形态是否为S形曲线。这些结论在糖尿病患者中已经得到了充分验证。
二、血管重建策略
血管腔内治疗和开放手术干预的伤口愈合和截肢率大体相似。典型弥漫性膝下（belowtheknee，BTK）动脉病变的糖尿病CLTI患者，由于血管严重钙化，远端开放旁路手术在技术上具有一定挑战性，因此腔内血管重建已经成为一线治疗策略，这与我们国内的情况类似。有学者报道，长期透析或低左心室射血分数的DFU患者，一期进行开放旁路手术在无截肢生存和免于大截肢方面结果良好，但伤口愈合时间没有统计学差异。然而在实际临床实践中，这些严重合并症，加上远端缺乏合适的流出道目标血管，外科旁路手术常常难以实施。
血管重建的主要目标是通过至少1条直线型血流恢复足踝部的动脉搏动。与间接血运重建相比，缺血区域的直接血运重建，供血动脉直达组织缺损部位可能效果更好，尤其是对于侧支循环通常较差的糖尿病患者。
预测伤口能否愈合（25%机会）的标准是皮肤灌注压力≥40mmHg，足趾动脉压≥30mmHg，经皮氧分压≥25mmHg。血管重建后足趾动脉压至少应该60mmHg。IWGDF最新指南建议应尽可能地提高足部的血流灌注。
血管重建决定开通哪些膝下BTK动脉取决于术前血供基线情况、病变解剖分布和重建后血管通畅率。严重间歇性跛行或静息痛时，重建流入道动脉（即主-髂动脉和股总动脉）、通过股腘动脉连接至少1支膝下流出道动脉，血流即为充分。存在组织缺损时，血运重建的理想化目标是获得从主-髂动脉、股腘动脉、合适的BTK动脉实现溃疡区域的直接血流灌注。存在严重大面积组织缺损（WIFI4期）时，则需要尽可能多地重建BTK动脉。如果腔内血管介入治疗未能成功，则应该考虑开放远端旁路手术。
腔内血管治疗的方案总结见图1。
▲图1糖尿病CLTI患者腔内血管治疗规则
三、腔内血管介入治疗的
手术实施
入路首选同侧股总动脉（