体征
1.疼痛:了解疼痛的部位;有无向拇趾的放射;行走时痛还是静息痛;疼痛和穿鞋的关系;持续时间和进展情况。
2.胼胝体:检查患足是否患有胼胝体。
3.拇趾位置:检查器趾位置是否中立位,内翻或外翻。
4.跖籽关节研磨试验:被动内、外、上、下摩擦籽骨,活动受限且活动时摩
擦响痛提示跖籽关节病变(跖籽关节炎)为试验阳性。
5.观察走路姿态,是否正常。
6.足部畸形:是否有扁平足、高弓足、马蹄足、扇形足、风吹样足等足部畸形。检查患足是否合并锤状趾、叠趾、足背隆突、足趾隆突、小趾内翻等。
7.第1跖趾关节关节运动:包括第1跖趾关节背伸角度和第1跖趾关节跖屈角度。
8.足部肌力检查:包括胫骨前肌、胫骨后肌、腓骨长短肌、踢背伸肌、趾背
伸肌、踢屈肌、趾屈肌等肌力。
10.足部其他关节松弛度检查,特别是跖楔关节。
11.腰椎检查:有些患者可能合并腰椎疾病,如腰椎间盘突出症、先天性脊
椎裂等,特别是腰4、腰5椎间盘突出。
X线常用数据
拇外翻角(HVA),正常<16°;
第1、2跖骨间角(IMA),正常<10°;
跖骨远端关节角(DMAA),正常<7°;
趾骨间角(IPA),正常<10°;
常用分型
根据拇外翻严重程度为轻、中、重三度:
轻度:HVA<20°,IMA≤13°;
中度:20°<HVA≤40°,13°<IMA≤16°;
重度:HVA>40°,IMA>16°。
保守治疗
①减轻局部压力,穿宽松的鞋。
②消肿止痛,对于已形成拇囊炎的患者,可局部使用消炎止痛药物。
③使用矫形辅具,对于轻度畸形的患者,可用硅胶制作的顺趾垫放置于蹰趾和第2趾之间。也可使用夜间矫正夹板,将踢趾固定于内翻位。
④功能锻炼,比如可用橡皮筋套住双侧趾向内牵拉。
手术治疗
手术方式多种多样,如软组织修复手术、趾骨截骨术、关节融合术如Lapidus手术、跖趾关节融合术等、跖趾关节成形与功能重建手术如Keller手术、人工跖趾关节置换术等、微创手术及关节镜下矫治手术等。
软组织手术:
手术中不行跖骨或趾骨截骨的手术即为软组织性手术,多与截骨术联合使用。
第一跖骨远端截骨术:
该术式应用最普及,主要纠正IMA和第一跖骨头关节面过度外翻,常用于治疗IMA<15°的轻、中度拇外翻患者,可联合软组织手术一起矫治拇趾外翻明显的患者,常见为Chevron截骨术。
第一跖骨远端截骨的并发症:
第一跖骨短缩(平均2.6mm)
第一跖骨头抬高,转移性跖骨痛
截骨面不愈合及跖骨头坏死
改善畸形效果有限
一般只能推3-5mm,达到直径的1/3-1/2
Chevron截骨术:
在切除第一跖骨头内侧骨赘后,于第一跖骨头内侧开口指向近端的「V」形截骨,尖端距离关节面约1cm,开口的角度为60°截骨后将远端向外侧推移后用克氏针或螺钉固定截骨面,需要同时行软组织重建手术。
第一跖骨干截骨术:
跖骨干截骨术是沿跖骨干长轴进行截骨,使跖骨截骨远端可水平平移或者旋转,以矫正IMA,常用来治疗IMA在14°-20°之间的拇外翻,常见为Scarf截骨术。
Scarf截骨术:
此术式在第一跖骨干内侧,从内向外做一「Z」字形截骨,完全截断后,截骨远端骨块向外侧平移,以缩小IMA,也可通过旋转截骨远端矫正跖骨的旋转畸形,两枚螺钉固定截骨面,故稳定性较高。
适用于IMA>15°的中、重度的畸形;畸形特点是第1、2跖骨间角IMA为14-20度;DMA正常或稍微增大,骨量充足。
scarf截骨术常须结合软组织的松解手术,达到比较好的临床效果。
对于骨质疏松的中老年女性患者,尤其骨量较差患者,不宜使用。
对于畸形严重且伴有足趾旋前的畸形患者,AKIN截骨术配合使用常会使手术效果和外形获得更好的满意度。
对于DMAA角度较大(大于10度)的患者,无论是长还是短,常常不适宜采用。
第一跖骨基底截骨:
具有纠正第一,二跖骨间角能力强的特点,多用于中重度拇外翻。
优点/p>
1.由于截骨面位于基底骨松质内,可加强早期的稳定性(3-5周)并促进愈合(6-8周);
2.截骨位置较小的变化就可使跖骨远端引起症状的部位矫正;
3.较大的第一、二跖骨间角也可被矫正;
4.第一跖骨远端轻度跖屈减轻了第二跖骨的负重,因此减少了转移性跖骨痛发生。
缺点/p>
1.需要较广泛的软组织游离;
2.截骨远段易向背侧或内侧移位;
3.如发生移位会使第二趾列过度负重;
4.如经背侧入路行跖骨基底截骨术需要行切口;
6.术后康复早期常有较跖骨远端截骨更重的局部肿胀、疼痛和行走受限。
Keller手术:
主要适应于伴有骨性关节炎、拇僵直等患者,切除近节趾骨基底1/3长度,
关节融合术:
对不具备行人工跖趾关节置换者可行跖趾关节融合术。
手术方式选择
考虑术式的顺序:跖趾关节骨性关节炎,跖楔关节不稳定,IMA,DMAA和DASA,外侧足趾改变,锤状趾、跖间神经瘤、小趾滑囊炎。
IMA13°,HVA30°,采用远端软组织手术(或+Chevron)(或+Akin);
IMA13°,HVA40°,采用远端软组织手术+Chevron(或Scarf)(或+Akin);
IMA20°,HVA40°,采用远端软组织手术+Scaf(或基底截骨)(或Lapidus)(或+Akin);
第一跖趾关节退变,采用关节融合、Keller、关节置换;
DMAA明显增大时,采用Reverdin截骨/Akin截骨;
当第1跖骨和第2跖骨的长度差小于2mm时,可采用开放式截骨(第1趾骨基底);当第1跖骨和第2跖骨的长度差大于2mm时,可采用闭合式截骨,避免第1跖骨过长(第1趾骨基底)。
手术常见并发症神经、血管损伤畸形纠正不足和复发拇内翻转移性跖骨头下疼痛趾骨截骨后迟缓愈合感染
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