超声引导下神经阻滞有许多优点，包括操作时间短、阻滞起效速度快、降低药物用量、减少血管穿刺次数，最近还有研究证实局麻药全身中*的发生率降低。虽然超声引导下神经阻滞有以上优点，但并没有充分证据能够证明该技术能够降低神经系统并发症的发生率。今日分享的是张兰教授的讲座内容《神经阻滞相关神经损伤鉴别和治疗》，希望对大家有所帮助。
病案分析
患者男性，高处滑落后左踝部骨折后20天入院，在臀后入路左侧行坐骨神经阻滞，气管插管全麻下行骨折内固定手术。术后第七天，患者左下肢疼痛，肌力测定右下肢肌力减弱。外科医生认为是穿刺导致的坐骨神经损伤，请麻醉科会诊并给予患者合理解释。麻醉会诊：患者疼痛点在髂棘沿线，疼痛区域主要在臀部，左下肢肌肉萎缩，腱反射正常。
患者疼痛的原因是什么？
臀上皮神经由L1~3脊神经后支的外侧支组成，越过髂嵴进入臀部时需要经过坚强的骶棘肌、腰背筋膜在髂棘上缘形成的骨性纤维隧道。由于神经相对固定，急性腰扭伤或神经在骨纤维管处受压，可引起腰腿痛，长时间的扭伤可能导致炎症、增生。
周围神经损伤是区域阻滞的罕见并发症，多数神经损伤是一过性的，仅有少数出现亚临床症状或表现出轻微的单一神经病变。围术期短暂的神经功能障碍的发生率可高达8%~10%，严重的并发症如永久性神经损伤非常低。随着神经刺激器和超声介入的应用，外周神经阻滞的成功率明显提高，减低对于周围组织的损伤，降低操作风险，但并未降低围术期神经功能损伤的发生率。这或许暗示术后神经并发症并非完全由神经阻滞操作所致。
外周神经阻滞所致神经损伤的致病因素
机械性损伤：针刺伤，神经内注射。
化学性损伤：局麻药的神经*性。
神经束之间填充结缔组织，允许局麻药扩散，且神经束膜性强韧，不易被针穿透，但穿透后引起的后果较严重。神经根或臂丛神经干中间质/神经束比值小，结缔组织减少，神经束内穿刺几率较高，因此，肌间沟臂丛神经损伤远高于腘窝坐骨神经。
神经内注射能否导致神经损伤
神经束膜的特点
1.相当于血脑屏障，保护轴突。
2.神经束膜坚韧，扩张性差。
3.神经束膜外组织疏松。
4.神经内注射不一定导致神经损伤。
5.超声应用前很多外周神经阻滞都是神经内注射。
神经束内导致神经损伤的可能性
1.直接穿刺导致神经轴突破坏。
2.压力导致神经轴突结构性改变。
3.神经轴突缺血性损伤。
4.局麻药的*性作用。
虽然外周神经具有双重血供，但神经束内微量注射药物也可压迫毛细血管，造成毛细血管出现血肿。神经束内血流受肾上腺素能影响，缩血管药物减少神经血路，导致神经缺血性损伤，此类反应在微血管病变患者中尤为明显。
超声引导能否避免神经束膜内注射
超声下能看到药液在神经外膜内，但难以区别药液注射在神经束膜内还是神经束膜外。在神经内注射具有起效时间降低、阻滞成功率提高的优势，动物实验亦显示神经阻滞持续时间提高。但神经内注射短暂性神经功能缺损的发生率约为10%，基本无永久性神经功能障碍和损伤的报道（随访时间不足且评估神经功能障碍和损伤的证据不足）。由于其潜在的不安全性，不推荐临床实践中有意进行神经内注射。
围术期医学论坛（zhwsyxlt）
