跖跗关节脱位 [复制链接]

解剖

跖跗关节分别是由第1~3跖骨与第1~3楔构成的楔跖关节及第4、5跖骨与骰骨构成的骰跖关节，共同组成的联合关节。其中，由第1跖骨第1楔骨所组成的关节，关节腔独立，关节活动性较大。其余部分则相互连通，仅可进行轻微的滑动。因为第1、3楔骨较长而第2楔骨较短，而第2跖骨又嵌入到第13楔骨之间，所以第2跖楔关节较深、较稳。又因为第2跖骨基底部背侧较跖侧略长，所以第2跖骨一般只向背侧而不向跖侧移位脱出。除第1、2跖骨外，各骨之间均有骨间韧带相连，如楔骨间韧带、跖骨间韧带、楔跖骨间韧带。其中，在第1楔骨与第2跖骨之间的楔跖内侧韧带是跖跗关节中最主要的韧带之一,另外，足底还有跖长、短韧带将跖骨与跟骨相连，对稳定足弓有重要作用。整个跖趾关节跖侧有丰富的软组织保护，而背侧仅有关节及韧带被覆，在结构上较薄弱。当足旋转时，跖跗关节为足部的弱点。

跖跗关节是正常足横弓的重要组成部分。其体表投影的位置相当于足内、外侧缘中点画一连线，也相当于足背的中部断面。损伤后若不能达到解剖复位，必然会影响足的功能。另外，第1、2跖骨基底部分离脱位者，可能影响足背动脉以及因扭转暴力而影响胫后动脉，从而均可导致前足缺血性坏死。

临床上，以第1跖骨向内侧脱位、第2~5跖骨向外侧或背侧脱位较为多见。两者可单独发生，也可同时发生。以上均又合称为分歧性脱位。遭受直接暴力打击、碾压等损伤引起脱位时，多为开放性骨折合并脱位。

跖跗关节脱位多因间接暴力所致，如从高处坠下时足呈外翻、外旋、跖屈位损伤，也可由直接暴力引起，如车祸、重物直接压砸所致，多为开放性骨折合并脱位

1.分歧性脱位以间接暴力多见。当从高处坠下或骑马跌倒时，若膝关节呈屈曲位足呈跖屈位前足着地，或可伴有足外旋、外翻。此时，于地面的向上反作用于前足，而足后部连同身体重力向下，即可导致跖跗关节脱位。由于暴力传递方向不同，跖骨基底部的脱位方向也不同。若外力作用使第1、2跖骨基底分离，则会发生第1跖骨向内侧脱位，或第2~5跖骨整排向背、外侧脱位，这两种类型较多见，有时第2~5跖骨也可单独发生向背侧或外侧脱位。另外，临床还会发生跖跗关节背侧脱位、全跖附关节外侧脱位(同向性脱位)、跖跗关节跖侧脱位。脱位时第1跖骨基底部可合并骨折；第2~5跖骨则在外旋力的作用下向外移位。第1、2跖骨基底分离时，可能会因足背动脉损伤而引起前足缺血坏死；亦可因足在外旋寸的扭转暴力而扭曲胫后动脉，引起胫后动脉痉挛及主要跖部血管的血栓形成而引起坏死

2.开放性骨折脱位多由直接暴力引发。如重物直接砸压于足前部或车轮碾压前足或机械挤撞前足时发生。此类损伤多导致第一跖骨向内侧移位，其他跖骨向外侧移位。在脱位的同时，可伴有严重的足背部软组织损伤及其他跗骨和跖骨骨折。骨折与脱位可发生在个或多个跖骨，关节多只是半脱位。此类损伤，多属开放性骨折脱位

1.外伤史患者足部有典型的外伤史。

2.临床表现损伤后前足或足背部明显肿胀、疼痛、功能丧失，压痛明显。可见广泛的皮下瘀血。

3.专科检查足部出现短缩畸形呈弹性固定。若为分歧性脱位者，伤足还呈外旋外展畸形，足中部增宽，足弓塌陷低平。若为开放性骨折脱位者局部软组织严重挫伤，可见骨端外露或骨擦音。并发血管损伤前足变凉、皮肤苍白或暗紫。

4.影像学检查足部正、侧位X线照片检查可明确诊断，辨明跖骨移位的方向、分清脱位类型，及合并骨折的情况

辨证治疗以手法复位、固定配合功能锻炼辨证分期用药治疗为主，手法复位失败者、开放性或陈旧性损伤复位失败者，可手术治疗。

(一)手法复位

脱位后需要注意观察并发血管损伤的情况，及时准确地进行复位，以免局部肿胀加重而加大复位难度，及防止发生血液循环障碍。复位时可在腰椎麻醉或硬膜外麻醉下进行。患者取仰卧位，膝关节呈屈曲90°。

手法一：一助手握住踝及足跟部，另一助手握持前足做对抗牵引，术者站于患足侧方，根据脱位类型，用手反方向直接推压跖骨基底部使之回复原位。第1跖骨向内侧、第25跖骨向外侧的分离脱位者，术者用两手掌对向夹挤跖跗关节处，将脱位分离的跖骨推回原位。

手法二：一助手握住踝及足跟部，另一助手牵引握住所有足趾向远端拔伸牵引，术者手掌托足底，用拇指逐个推挤脱位的跖骨基底部使之复位

脱位后，由于足伸肌腱或足部软组织嵌入跖跗关节之间做上述复位手法后仍不能复位者，则可用解脱手法。术者一手握患者小腿下段或踝关节处固定，另一手握紧前足做对抗牵引，同时做顺时针或逆时针大幅度旋转，使嵌入的软组织以解脱出来，再按手法一进行复位。复位成功后，应注意观察足端的血运情况。

（二）固定方法

跖跗关节脱位整复后很容易再移位。所以，必须做有效的外固定。复位成功后，再移位倾向不大者，可用直角足底后腿托板，连足底固定踝关节于中立位。足弓处加一厚棉垫托顶，以使足弓维持正常；在足背处或足两侧跖骨头脱出处也加压力垫。再在足背处加一大小、弧度与足背相符的弧形硬纸板(纸板两边要达足底托板)，用绷带将纸板连足底托板一起加压包扎固定。也可用短腿石膏托固定，上面覆以硬纸板。固定时注意保持足弓的正常解剖结构，固定后应抬高患肢，以利于消肿。此类脱位，因局部肿胀较严重，一般不用短腿石膏靴固定，以免因压力过大不利于血液循环而引起足坏死。一般固定3~4周。

（三）功能锻炼

在固定期间，可适当做踝关节背伸跖屈活动，早期不宜做旋转及内、外翻功能锻炼，以防止再次脱位。4~6周后，可下床逐步练习不负重行走。8周后，可穿配有纵弓垫的皮靴做负重行走锻炼。并发骨折者，行走锻炼时间应推迟，直到X线照片证实骨折愈合以后方可。

(四)药物治疗

开放性骨折脱位者，早期宜用清热解*药物，如银花、连翘、蒲公英等。

(五)其他疗法

1.新鲜的跖跗关节脱位

(1)若有骨碎片或软组织嵌入关节间隙而妨碍手法复位者，可行切开复位术。关节复位后用两细钢针经第1跖骨穿入第1楔骨、经第5跖骨穿入骰骨加以固定。

(2)如手法复位后，仍有较大移位倾向者，亦可用上法固定。

(3)伴有严重的软组织挫伤或开放性骨折脱位者可在清创缝合的同时，将关节复位，并用1~2枚细钢针，将跖骨各自固定在相应的跗骨上

术后用石膏托固定6~8周。

2.陈旧性脱位

(1)如为单一关节脱位者，以脱位的跖骨基底部侧作为中点，切开复位，复位后用细钢针逆向加以固定。

(2)若跖骨脱位达到四块以上者，在足背部相当于跖骨基底部做弧形横切口，先彻底去除关节间隙中已经形成的瘢痕组织，直至关节软骨面(注意不可损伤关节软骨面)，再进行复位。复位成功，则用细钢针固定2~3个跖骨在相应的跗骨上，做内固定。最后，用短腿石膏托外固定6~8周。撤除钢针后，应加强药物熏洗及踝背伸、跖屈的功能锻炼，并可用有足弓垫的皮鞋逐步练习行走

(3)若以上均不成功者，则行关节融合术。术后用石托固定，加强踝关节功能锻炼及行走练习。